고도비만수술의 종류와 효과

 

고도비만은 치료하기 힘든 만성적 질환입니다.

고도비만의 원인은 적절치 못하고 건강에 해가 되는 음식을 선택하는 것과 부적절한 생활 스타일을 유지하는 것입니다.

유전적 요인과 복잡한 행동 요인들도 원인으로 지적되고 있는데 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

비만 치료에 있어 식이요법과 운동이 첫번째로 선택되는 방법이지만 체중을 줄이고 장기간 유지하는데 성공하는 경우는 매우 드문 일입니다.

여러 종류의 약물적 치료 방법이 있지만 확실하고 지속적인 효과를 보이는 약물은 아직 없는 상태입니다.

식이요법이나 운동 또는 약물로 효과적으로 체중을 줄인 환자들도 일시적인 경우가 많고 오랜 기간 동안 감소된 체중을 유지하는 경우는 많지 않습니다.

고도비만수술은 체중을 감소시키면서 동반된 비만관련 질환들을 해결할 수 있는 유일한 방법입니다.

고도비만수술은 많은 양의 체중을 감소시켜 건강상의 다른 문제들도 해결해 주는 방법입니다. 
 
고도비만수술을 분류하자면 영양분 흡수를 제한하는 “제한성 수술”과 흡수되는 부위를 없애버려 해당 영양분이 흡수되지 않게 하는 “비흡수성 수술”로 나뉘고 이 두 가지 방식을 합친 방법도 있습니다.

순수한 의미의 “비흡수성 수술”은 초창기에 개발된 수술로 소화과정을 방해합니다.

반면 “제한성 수술”은 이름에서 알 수 있듯이 위의 크기를 변화시켜 음식물의 흡수를 제한하는 것입니다.

임상에서는 두 가지 방법을 같이 하는 경우가 많습니다.

고도비만수술은 체중을 줄이고 감소된 체중을 유지하는 효과적인 방법입니다.

그러나 환자들은 빈혈이나 영양결핍과 같은 문제를 가질 수 있으므로 주의해야 합니다.

고도비만수술의 역사

고도비만수술은 1950년대에 처음으로 나타나기 시작했습니다.

그 이후 의사들의 경험이 쌓이면서 점차 발전하게 되었습니다.

질병이나 창자괴사 등으로 작은 창자 일부를 제거한 환자에서 체중이 급격히 빠지는 것을 경험하게 된 의사들이 창자를 일부 제거하는 방법을 체중 감소를 위한 수술로 발전시켜 왔던 것입니다.

 작은 창자 일부를 제거하면 영양분 흡수면적이 줄어서 흡수되는 양이 줄어들게 됩니다.

작은 창자의 여러 부위가 비타민, 미네랄, 지방, 단백질, 그리고 기타 다른 영양소의 흡수와 관련이 있는데 수술 후 환자들은 특정 종류의 비타민이나 미네랄 결핍 등을 겪게 되고 흡수장애나 소화장애로 설사를 하기도 합니다.

고도비만수술의 초창기에는 환자들이 “짧은 창자 증후군”의 증상 등을 겪어서 체중감소는 이룰 수 있었으나 중대한 부작용이 나타나게 되어 의사들이 수술방법을 개선시키게 되었습니다. 
 
1950년대 초에 Varco박사가 창자우회술(jejunoileal bypass)을 처음으로 시행하였습니다.

작은 창자 앞부분 일부를 뒤쪽의 굵은 창자와 결합하는 수술로 상당히 많은 부분의 창자를 거치지 않고 우회하는 방법입니다.

1954년 Kremen박사 등은 고도비만수술에 대해 처음으로 기록을 남겼는데 역시 창자우회술에 관하여 설명하였습니다.

한편 스웨덴의 한 의사는 비슷한 방법을 사용하였는데 우회술(bypass) 보다는 창자의 중간 부위를 절제하는 방법을 사용하였습니다.

그 이후 다양한 이름의 창자우회술(“14+4”, “end-to-side”, jejunoileal bypass)등이 Payne박사와 DeWind박사 등에 의해 발전되었고 지난 20년 동안 대중화된 고도비만수술법이 되었습니다.

작은 창자 앞부분 35.6cm와 창자 뒷부분 10.2cm를 서로 연결하여 본래 창자 길이 약 450cm를 45.7cm로 줄였습니다.

 “창자우회술”은 체중을 성공적으로 감소하는데 비해 영양결핍을 일으킬 수 있습니다.

미네랄과 전해질 불균형과 빈번한 설사 등이 생기게 됩니다.

수술후 10년에서 20년정도 환자들을 장기간 관찰 해보니 중요한 합병증이 자주 발생하게 되었는데, 급성간부전, 간경화, 심지어 사망에 이르기도 하였습니다.

남겨진 작은 창자에서 세균이 과도하게 증식하여 간정맥 시스템으로 세균이 들어가 중대한 합병증 등을 일으키는 것으로 밝혀졌습니다.

 이 수술이 시행된 초기에는 수술 받은 당 해에 5%의 사망률을 보였고, 수술 받은 지 25년 이내 30-50%의 환자들이 간경화에 걸렸습니다.

이러한 중대한 합병증 발생 때문에 “창자우회술”은 더 이상 고도비만수술로는 사용되지 않고 있습니다.
 
 다른 중요한 방법은 1970년대 Scopinaro박사가 발전시킨 “담췌장 전환술” (biliopancreatic diversion) 입니다.

“창자우회술”과는 다른데, 기능 없는 작은 창자가 일부 남겨져 문제를 일으키는 것을 해결할 수 있는 방법입니다.

또한 시간이 지나면서 초기의 “담췌장 전환술”에서 변형된 방법들이 계속 개발되어 부작용이나 문제점등은 거의 사라졌습니다.

수술방법은 두 단계로 구성되고, 첫 단계는 위 용량을 60%정도 줄이는 것이고, 두번째 단계는 길다란 담췌장관(BPD)이나 비흡수성 부분(malabsorptive limb)을 만들어 작은 창자 끝부분에 붙여 약 50cm정도 되는 영양분 흡수를 위한 특정부분(channel)을 만드는 것입니다.

 

현재 사용되고 있는 고도비만수술 가운데 “담췌장 전환술”이 가장 복잡하고 흡수장애를 많이 유발하는 방법입니다.

따라서 당연히 체중감소 효과도 큽니다.

몇몇 환자는 이 수술에 적합한 경향을 보이는데, 수술후 식이조절이 거의 필요 없기 때문입니다.

Scopinaro 박사의 최근 연구 데이터에 따르면 18년동안 수술받은 환자 가운데 72%에서 수술로 감소된 체중을 유지하였다고 하였습니다.

체중감소의 양과 기간을 고려할 때 현재까지 보고된 데이터 중에서는 최선의 결과 입니다.

“담췌장 전환술”의 변형법으로 “십이지장 변환 및 담췌장 전화술”(BPD with duodenal switch)이 있는데 캐나다 의사인 Marceau박사 등이 개발하였습니다.

위절제술이 포함되고 유문부라고 하는 십이지장과 이어지는 부위를 남기는 방법입니다.

장점은 위 궤양과 덤핑 증후군(dumping syndrome)이 생기지 않습니다. 

(덤핑 증후군은 생리적 반응으로 어떤 음식에대해 당의 농도가 높은 것을 덤핑dumping이라고 하며, 증상으로는 구역질, 얼굴 빨개짐, 식은땀, 어지러움, 물성 설사가 나타납니다.)

 

 

Griffen박사는 기존의 루프부분을 루엔와이(Roux-en-Y)로 바꾸는 발전된 방법을 사용하였습니다.

일반적인 용어인 “위우회술”은 최근에는 루엔와이 위우회술을 가르키는 용어가 되었습니다.
 

 

 

 

제한적 수술
 Mason박사 등이 발전 시킨 “제한적 고도비만수술”법은 “수직밴드위성형술”(vertical band gastroplasty)이라고 할 수 있습니다.

 

 

 

최근의 수술 트렌드

 “수직밴드 위성형술”로부터 발전되어 1980년대 중반 Kuzmak과 Forsell박사 등은 조절 가능한 다양한 “위밴드성형술”을 발전시켰습니다.
 

밴드 방법은 많은 장점들이 있는데 수술이 간단하고 사망률 등의 중요한 합병증이 매우 낮습니다.

또한 수술 전으로 되돌릴 수도 있습니다.

밴드를 제거하게 되면 몇 일만에 위가 처음 모양으로 돌아오게 됩니다.

중요한 장점 중 하나는 장기간 조절이 가능하다는 것으로 부작용을 줄이면서 체중감소효과를 최대화 할 수 있습니다.

임신 시에는 느슨하게 풀어서 문제가 없게 할 수 있습니다. 초기 시도에서는 합병증이 많았으나

삽입하는 방법이 바뀌고 경험이 축적됨에 따라 위 밴드 착용 결과가 많이 개선되었으며, 체중감소효과도 많이 나아졌습니다.

“위우회술”에 비해 체중감소의 속도가 느리며, 이상적인 체중을 얻는데 시간이 오래 걸리기도 합니다.

 그러나 위험성이 낮아 고도비만수술의 1차적인 방법이 되었습니다.

 

 

개복술과 복강경 수술법

고도비만수술은 모든 환자에서 개복술과 복강경수술 둘 다 가능합니다.

미국에서는 2002년부터 2003년까지 63%의 환자들이 복강경으로 수술을 받았고 1993년 이후 세계적으로 위밴드시술 110,000건 이상이 복강경으로 시행되었습니다.

그러나 미국에서는 ”위우회술”이 여전히 다수를 차지 하고 있습니다.

가장 흔한 수술은 “위우회술”이지만 위밴드수술이 점점 더 인기를 얻고 있습니다.

 한국에서는 고도비만수술이 많지는 않지만 꾸준히 시행되고 있으며 아직은 널리 알려져 있지 못한 상태입니다.

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