제목 | 수면마취 및 부위마취로 복부성형 |
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작성자 | 실루엣성형외과 |
작성일 | 2007-09-18 19:49:11 |
수면마취 및 부위마취로 진행하는 복부성형 Outpatient Abdominoplasty under Conscious Sedation 시카고 Northwestern 대학의 Mustoe, Kim, Schierle등의 공동연구입니다. Aesthetic Surgery Journal 2007년판(27권 442페이지)에 실린 논문으로 주요 내용은 발췌 요약하였습니다.
아직도 전신마취로만 복부성형이 가능하다고 믿는 의사들이 많습니다. 하지만 전신마취는 대부분의 환자들이 원하지 않습니다. 물론 전신마취도 안전하며 기억력이 나빠지는 등의 부작용이 있는 것은 아닙니다. 실루엣성형외과는 국내에서 가장 많은 복부성형을 하는 병원으로 수면마취와 척추마취로 수술하고 있습니다.
실루엣성형외과 윤상엽원장 02-3443-1180/1280
논문서론 저자들의 경우 2004년 이후 복부성형술은 전신마취가 아닌 “의식이 있는 마취” 즉 수면마취로 진행 하였으며 150건을 수술하였습니다. 미리 계획되지 못한 입원은 없었으며 수술중 전신마취로 바꾼 적도 없습니다. 혈종이나 감염도 없었습니다. 드물게 흉터 성형술을 하였고 절개선 부위의 국소적인 감염은 소수에서 있었습니다. 장액종은 5%를 넘지 않았는데 1, 2번의 주사기 흡입만으로 해결되었습니다.
수면마취(Conscious Sedation) 저자들은 1991년 이후 3000건 이상의 수면마취 경험이 있는데 몇 건에서 심한 구토와 회복이 더딘 적은 있었지만 그것 이외에는 우려할만한 부작용이 없었습니다. 경험이 쌓여가면서 수술전 diazepam의 용량을 늘렸는데(5-140mg) 평균적인 치료용량은 30mg이었습니다. 용량 결정은 환자의 반응에 기초하였는데 환자의 주량과 밀접한 관계가 있었습니다. Diazepam의 용량은 눈동자 움직임(nystagmus)와 언어반응(slurring of speech)에 따라 2분 내지 3분마다 5 에서 10mg씩 증가시켰습니다. 모든 환자에서 진정효과를 높이기 위해 clonidine를 투여 하였으며 수술하는 동안 사용하게 되는 fentanyl의 사용량은 점차적으로 줄였습니다. 평균적으로 수술 건수 마다 200mg정도를 사용하였습니다. 수술도중 fentanyl의 사용량을 줄임으로써 구토와 욕지기 발생이 줄었습니다. 이전에 구토가 심했던 적이 있는 환자에게는 dexamethasone, metoclopramide, ondansetron, promethazine 을 섞인 칵테일 주사를 예방적으로 주었습니다. 안전성 확보를 위한 가장 중요한 요소는 산소 공급이 필요한 정도의 깊은 마취를 피하는 것입니다. 저자들의 목표는 진정상태에서도 의사의 지시에 따를 수 있는 상태를 유지하는 것입니다. 수면마취 하에서는 종아리 근육의 펌프작용과 온도조절 반사가 보존되어 따뜻한 담요나 색전증 방지용 예방제등이 필요 없었고 심부정맥혈전증과 같은 부작용도 없었습니다. (윤상엽원장: 전신마취를 하지 않는 가장 중요한 이유입니다. 심부정맥혈전증과 같은 부작용은 환자의 생명을 위협할 수 도 있는 부작용으로 판단됩니다.)
국소마취 수면마취를 효과적으로 하기 위해서는 국소마취를 잘해야 됩니다. 절개선에는 0.3% 이상의 리도케인을 주사하고 절개선 밑의 피하지방층에는 투메슨트 용액으로 마취를 하게 됩니다. 복부성형술의 절개선 바깥쪽을 통해서 (이 부위는 비만인 환자도 지방이 많지 않습니다.) Scarpa 근막 아래를 마취할 수 있습니다. 허리, 엉덩이, 늑골 근처나 등과 같은 부위에 추가로 지방흡입술을 할 경우 1-4 리터 정도의 투메슨트 용액을 넣게 됩니다. 리도케인 양은 일반적으로 35mg/kg를 기준으로 하지만 유방이나 복부성형술과 같은 시술을 같이 하는 경우에는 40-45mg/kg까지 용량을 늘려서 시술하기도 합니다. 이렇게 고용량의 투메슨트 용액을 사용해서 마취하는 것은 확산 현상이 일어나 복막까지 충분히 마취가 되는 효과를 얻을 수 있습니다. 이 방법을 통해 꽤 오랜 시간 통증이 없어 환자가 수술후 초기에 걸어 다닐 수 있고 샤워도 가능하며 퇴원도 빨리 할 수 있습니다.
복부성형술 수술술기 저자들은 lateral tension technique를 이용해서 수술하였는데 바깥쪽에 살이 뭉쳐있는 부분을 줄일 수 있는 방법입니다. 몇몇 환자에서는 절개선이 엉덩이 뒤쪽까지 연장되기도 합니다. (윤상엽원장: 수술후 흉터가 심하게 남지 않는 서양인에서는 이와 같은 방법이 좋을 수 있지만 흉터가 심하게 남는 동양인들에게는 흉터가 엉덩이 뒤쪽까지 가는 방법은 좋지 않은 것 같습니다. 3개월 후 흉터 성형술을 다시 하더라도 절개선은 배 안에 국한되게 만들어야 한다고 생각합니다.)
박리 층은 림프관 보다 표층 즉, 복막보다 위층에 국한시켰습니다. 야윈 환자에서는 Scarpa 근막 바로 밑이었습니다. 이런 방법으로 림프관을 파괴하지 않으므로 배액관을 사용할 필요가 줄었습니다. 야윈 환자에서는 배액관을 하나만 사용하였고 수술후 3-4일째 제거하였습니다. 장액종은 잘 발생하지 않았습니다. (윤상엽원장: 배액관을 넣어 두는 시기는 2-3일이 적당하며 5일 이상 오래 두게 되면 배액관 자체가 자극이 되어 장액이 계속해서 고일 수 있고 감염의 원인이 될 수 있어 좋지 않습니다.)
예리한 박리(sharp dissection)를 주로 하며 양극성 전기소작기를 사용하는데 투메슨트 용액 때문에 단극성 전기소작기를 사용하면 통증이 심해질 수 있습니다. 갈비뼈 경계부위에서는 관통지 혈관들을 보존하기 위해 애써야 하는데 이 관통지들은 복부 대부분의 감각과 혈행 유지에 중요합니다. 확대경을 사용하는 게 유리하고 정확하게 피하층과 진피층 등을 봉합하는 게 중요합니다. 또한 이런 방식으로 하게 되면 윗배의 지방흡입술이 필요한 경우를 줄일 수 있습니다. (윤상엽원장: 윗배에 대한 지방흡입술을 거의 항상 필요하다고 생각합니다. 다만 새로 배꼽을만들 중앙 부위는 흡입을 조금 덜 해 혈행을 유지하는 데 주의해야 합니다.)
절개선은 낮게 만드는 게 매우 중요하며 통상적으로 음모 있는 부위를 3 에서 5cm 정도 제거하여 수술하며 피하 지방층을 남기게 됩니다. 복부피판을 겹치게 만들고 지방조직은 계단모양(beveled)으로 높이를 다르게 해서 서로 붙이게 됩니다. 흉터함몰(scar depression)를 예방하고 Scarpa 근막 봉합을 할 필요를 줄일 수 있습니다. 또한 이 방법의 부가적인 장점은 복부피판 사이의 혈행을 잘 유지할 수 있습니다. 때로는 복직근이 벌어진 환자나 배꼽 윗 쪽의 피부가 많이 늘어진 환자에서도 선택적으로 미니복부성형술을 사용할 수 있습니다. 배꼽 피부를 절제하지 않고 수직 절개만 만들어서 미용적으로 우수한 작은 배꼽을 만들 수가 있습니다. 특히 야윈 환자의 배꼽에서 이 방법이 유용합니다. (윤상엽원장: 복부성형술을 받을 정도에서는 대부분의 경우 복부지방이 어느 정도 있는 상태이므로 배꼽을 만들 때 피부절제가 필요하다고 생각합니다.)
피부봉합 피부 봉합에는 두 가지 중요한 원칙이 있습니다. 1) 깊은 진피 봉합을 최소화하는 것 2) 연속 진피간 봉합을 최소 6개월간 유지하는 것 입니다. 위 방법은 수술 절개선을 유지시켜주고 긴장도를 줄여 준다고 생각합니다. S carpa 근막을 봉합하는 것은 불필요하다고 생각합니다. (윤상엽원장: 대부분의 복부성형술에서 근막을 제대로 봉합하지 않고 진피봉합만으로 절개선에 집중되는 긴장도를 줄인다는 것은 무리한 생각입니다. 대부분의 성형외과 의사들은 근막을 확실히 그리고 정확하게 봉합하는 것이 긴장도를 낮추는 방법이라고 경험적으로 알고 있으며 저도 이에 동의하는 입장입니다.)
지방흡입술 허리와 엉덩이 부위의 윤곽을 좋게 하기 위해서는 지방흡입술이 유용한 방법입니다. 국소마취제를 과량으로 사용하지 않는 한 신체 다른 부위를 같이 흡입하는 것은 괜찮다고 생각합니다. 수술시간은 보통 4시간 30분을 넘지 않는 것이 좋습니다.
논문요약 수면마취로 시행하는 외래환자 복부성형술은 거의 모든 환자에서 적용 가능 합니다. 예외적으로 진정제에 대한 두려움이 크거나 진정효과에 저항이 심한 경우에는 곤란합니다. 수면마취 복부성형술의 장점은 욕지기와 구토가 적고 심부정맥혈전증과 같은 부작용이 거의 없습니다. 단극성 전기소작기를 사용하지 않는 예리한 박리법과 관통지를 보존하는 것 그리고 림프관을 손상시키지 않는 박리면을 유지하는 것 등은 수술후 회복이 빠르고 수술후 진통제를 많이 사용하지 않아도 되며 합병증이 적습니다. 복부 근막을 주의 깊게 봉합하여 강화하며 배꼽 성형술을 제대로 하며 지방흡입술로 신체 윤곽을 교정하며 절개선의 위치를 적절히 고려하고 진피 봉합을 잘하는 것이 최선의 미용적 결과를 내는 중요한 요소들입니다.
복부성형술은 전신마취로 해야 된다는 선입견이 있어 왔습니다. 특히 전신마취를 하면 환자의 움직임이 전혀 없기 때문에 수술하는 의사입장에서는 편한 게 사실입니다. 하지만 환자입장에서는 전신마취에 따른 부담감이 있고 특히 심부정맥혈전증 같은 합병증이 생길 수 있어 문제가 됩니다.
수면마취를 하면 종아리 근육의 펌프작용과 신체 온도조절 중추등이 기능을 하므로 유리한 점이 많습니다. 실루엣성형외과도 복부성형술에서 특별히 지병이 있으신 경우나 나이가 많으신 경우가 아니라면 수면마취로 수술을 진행하고 있습니다. 실루엣성형외과 윤상엽원장 02-3443-1180,
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수술 후 출혈, 감염, 염증 등의 합병증이 발생할 수 있을 수 있으며, 주관적인 만족도는 개인마다 차이가 있을 수 있습니다.